Merel Kindt

Hoogleraar Experimentele Klinische Psychologie

Merel Kindt verricht al verscheidene jaren onderzoek naar een nieuwe therapie die een doorbraak in de behandeling van angststoornissen lijkt te betekenen. Ze vertelt over haar onderzoek dat ze verricht in het kader van het zwaartepunt Brain and Cognition van de UvA.

Merel Kindt

Merel Kindt (foto Jeroen Oerlemans)

Het begint gewoonlijk met een gevoel van nervositeit. Eerst lijkt alles rustig, maar plotseling word je overspoeld door een stroom duistere en bedreigende gedachten. Al snel word je overmand door angst, neerslachtigheid en het knagende gevoel dat je waardeloos bent. Deze gevoelens verspreiden zich door je hele lichaam en houden je in een ijzeren greep. Je gaat onregelmatig ademen en wazig zien en je hart bonst zo hevig dat het uit je ribbenkast lijkt te barsten. Een paar seconden geleden zag je wereld er nog overzichtelijk uit, maar nu lijkt het alsof je opgeslokt wordt door een zwart gat.

Angst- en paniekstoornissen hebben enorme invloed op de kwaliteit van leven van miljoenen mensen over de hele wereld. Voor degenen die er nog nooit mee te maken hebben gehad, zijn de fysieke en mentale angst die uit zulke stoornissen voortvloeien, vaak moeilijk te begrijpen, laat staan te doorgronden. Voor mensen die eraan lijden, hebben angststoornissen echter een zeer reëel en ingrijpend effect op hun manier van leven en op hoe ze omgaan met de wereld om hen heen. Geen wonder dat er talrijke behandelingsmogelijkheden voor zulke stoornissen bestaan, waarvan cognitieve gedragstherapie (CGT) vermoedelijk een van de bekendste is. Veel van deze therapieën hebben een positieve uitwerking, maar ook bepaalde nadelen: ze zijn tijdrovend, ingrijpend en op de lange termijn is er dikwijls sprake van een terugval.

Maar stel nu dat er een snellere behandeling met een blijvender resultaat mogelijk is?

Merel Kindt, hoogleraar Experimentele Klinische Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam, verricht al verscheidene jaren onderzoek naar een nieuwe therapie die een doorbraak in de behandeling van angststoornissen lijkt te betekenen. Bij deze therapie wordt zogenaamde geheugenreconsolidatie gecombineerd met het gebruik van propranolol, een bètablokker. Tijdens tests heeft dit reeds bemoedigende resultaten opgeleverd en nu zijn er plannen voor een bredere toepassing. ‘Een spannend vooruitzicht’, zegt Kindt, die haar onderzoek verricht in het kader van het zwaartepunt Brain and Cognition van de UvA.

Wat is precies de achtergrond van uw onderzoek?

Binnen de gedragsneurowetenschappen wordt voortdurend de vraag gesteld: kan het emotionele geheugen veranderen? Er bestaan diverse doeltreffende therapieën voor emotionele stoornissen. Vaak zijn zulke therapieën op de lange termijn echter niet succesvol, omdat de angsten uiteindelijk weer de kop opsteken. Deze terugkeer van de angst kunnen we verklaren dankzij onderzoek bij dieren en mensen naar angstconditionering. Hierbij wordt een associatief angstgeheugen gecreëerd, bijvoorbeeld met behulp van afbeeldingen in combinatie met pijnprikkels. Hierdoor ontstaat een aangeleerde angstreactie. De kennis van dit proces wordt tevens gebruikt om de angstreactie af te leren. Dit wordt extinctieleren genoemd: de gecreëerde angstreactie wordt behandeld met behulp van dezelfde afbeeldingen maar zonder de begeleidende pijnprikkel. Je ziet de angstreactie dan geleidelijk afzwakken tot ze uiteindelijk helemaal is verdwenen. Wanneer je echter een paar dagen wacht of de context of omgeving verandert, zie je dat de angst dikwijls weer terugkomt, zowel bij mensen als bij dieren.

Uit neurowetenschapelijk onderzoek weten we nu dat er zich als gevolg van extinctieleren een nieuw geheugenspoor vormt dat als het ware naast het oorspronkelijke angstgeheugen komt te liggen, terwijl het oorspronkelijke angstgeheugen intact blijft en niet wordt gewist. Dit leidt tot een onderlinge competitie. Zolang het nieuwe geheugen sterk en dominant blijft, wordt de angst op afstand gehouden. Maar soms komt het angstgeheugen terug en hervindt het zijn kracht. Dit maakte mij nieuwsgierig: zou er een manier zijn om het angstgeheugen af te zwakken of in zijn geheel te wissen?

Hoe kwam u erbij onderzoek te gaan doen naar het gebruik van propranolol?

Na mijn promotie heb ik de postdoctorale opleiding voor psychotherapie gevolgd. Gedurende deze periode bleven steeds dezelfde vragen door mijn hoofd spelen: Wat doen we eigenlijk precies? Waarom werken therapieën soms wel en soms niet? Welke veranderingsmechanismen liggen daaraan ten grondslag? Omdat ik ervan overtuigd was dat we de antwoorden moeten zoeken in de fundamentele leer- en geheugenprocessen, bestudeerde ik neurowetenschappelijke literatuur. Bij geheugen denken mensen vooraal aan gebeurtenissen waar we over kunnen verhalen. Maar het grootste deel van ons geheugen betreft geleerd gedrag en op die manier conceptualiseren we ook irrationele angsten zoals bijv. hoogtevrees of spinnenfobie. Dit betekent overigens niet dat die angsten het gevolg zijn van traumatische ervaringen. Angsten kunnen ook ontstaan door subtiele onbewuste leerprocessen. Op een zeker moment stuitte ik op een invloedrijk artikel van Karim Nader getiteld 'Memory traces unbound'. In dit artikel werd aangetoond dat een specifiek angstgeheugen bij dieren kon worden gewist op basis van een nieuw inzicht genaamd geheugenreconsolidatie. Dit fenomeen verwijst naar het intrinsiek dynamische karakter van geheugen. Uit nader onderzoek bleek dat geheugen – en dus ook angstgeheugen – wel degelijk kon worden veranderd, maar dan alleen in specifieke settings waarin iets nieuws kan worden geleerd. Met andere woorden in situaties waar het organisme een discrepantie (match-mismatch) ervaart tussen wat er eerder is geleerd en de actuele situatie. Alleen dan 'opent' het geheugenspoor zich als het ware, waarmee het tijdelijk gevoelig is voor interventies. Wanneer dit gebeurt, voltrekken zich soortgelijke processen, bijvoorbeeld eiwitsynthese, vergelijkbaar met de vorming van het oorspronkelijke angstgeheugen. 

Gewapend met de wetenschap dat eiwitsynthese een grote rol speelt in de reconsolidatie van angst en dat deze kan worden geblokkeerd, verschoven we onze aandacht naar het gebruik van propranolol, een noradrenerge bètablokker. In 2007 kreeg ik een Vici-beurs waardoor mijn onderzoek een extra impuls kreeg. Mijn eerste onderzoek naar het gebruik van deze bètablokker leverde in combinatie met het ophalen van het geheugen veelbelovende resultaten op. Na een reeks replicaties bij gezonde proefpersonen hebben we de eerste stap gezet bij mensen die bang zijn voor spinnen, en momenteel zijn we bezig met onderzoek bij mensen met een paniekstoornis- en posttraumatische-stressstoornis.

Wat gebeurt er precies tijdens geheugenreconsolidatie?

Wanneer het angstgeheugen wordt opgehaald kan het geheugenspoor tijdelijk in een instabiele toestand geraken, bijvoorbeeld door proefpersonen met spinnenangst bloot te stellen aan een spin. Als dit lukt, hebben we een bepaald tijdsbestek waarin we propranolol kunnen toedienen, waardoor de bèta-adrenerge receptoren in de hersenen die verantwoordelijk zijn voor de transmissie van noradrenaline worden geblokkeerd. Hierdoor kan de benodigde eiwitsynthese niet plaatsvinden waardoor het angstgeheugen niet opnieuw wordt weggeschreven. Althans dat is de hypothese. Overigens wordt de betablokker slechts eenmaal ingenomen. De proefpersonen die wij behandeld hebben met spinfobie, kwamen na enkele dagen, drie maanden en een jaar weer bij ons terug. De angst was weg en bleek niet terug te komen, zoals bij extinctie vaak wel het geval is.

Het is belangrijk op te merken dat tijdens geheugenreconsolidatie het emotionele geheugen wordt gewist, maar dat er bij de patiënten nog steeds sprake is van 'koude cognitie', dat wil zeggen dat ze zich wel herinneren wat er is gebeurd en hoe ze zich voelden. Het merkwaardige is echter dat eerst hun gedrag verandert en dan pas hun cognitie. Dit vormt een contrast met de traditionele cognitieve gedragstherapie waar mensen eerst anders gaan denken voordat er een verandering in hun gedrag optreedt. In onze tests met mensen die bang zijn voor spinnen, bijvoorbeeld, waren de proefpersonen die na de behandeling bij ons terugkwamen, nog steeds zenuwachtig wanneer hun werd gevraagd een spin aan te raken. Ze gaven echter wel aan dat het een ander soort nervositeit betrof en dat ze meer zelfvertrouwen hadden. Het lijkt bijna alsof hun autobiografische geheugen zich nog moet aanpassen aan het feit dat de fysieke angstreactie is verdwenen.

Is het aanmatigend om te stellen dat het gebruik van propranolol het einde betekent van gevestigde therapieën als CGT?

Ja, dat gaat nu nog te ver, denk ik. Wat ik wel weet, is dat propranolol uitsluitend werkt in combinatie met geheugenreconsolidatie. Alleen de pil innemen heeft geen effect. We hebben dubbel-blind experimenten uitgevoerd met in drie verschillende condities (reactivatie en placebo, reactivatie en propranolol, alleen propranolol zonder reactivatie) en alleen bij geheugenreactivatie plus propranolol raken de proefpersonen een specifieke angst kwijt.

Wanneer de behandeling slaagt, is zij echter effectiever en efficiënter dan traditionele therapie. Ze is ook minder ingrijpend en propranolol hoeft maar eenmaal te worden ingenomen, in tegenstelling tot de gangbare medicijnen die worden voorgeschreven om angsten te bestrijden. Deze geneesmiddelen moeten regelmatig worden gebruikt, wat kan leiden tot verslaving en ontwenning.

Hoe lang duurt het nog voordat u de therapie op grote schaal gaat toepassen?

Op dit moment bevindt ons onderzoek zich nog in de experimentele fase. Wanneer het onderzoek dat we momenteel uitvoeren succesvol blijkt te zijn, kunnen we nadenken over een ruimere toepassing van de therapie. De sprong van dierproeven naar gerandomiseerde onderzoeken met een controlegroep wordt soms te snel gemaakt, waardoor een aantal essentiële stappen wordt overgeslagen. Daarom onderzoeken we eerst heel zorgvuldig de optimale en grenscondities. Als alles goed gaat, kunnen we de therapie in de komende jaren ook echt gaan toepassen bij mensen met emotionele stoornissen zoals angststoornissen en posttraumatische stressstoornis.

Gepubliceerd door  Universiteit van Amsterdam

2 juni 2016